Форма заявления
о согласии субъекта ПДн на обработку ПДн
(для ребёнка)

_______________________________
(наименование оператора ПДн)

________________________________
(адрес оператора ПДн)

от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:
________________________________
________________________________
паспорт серия_____ номер_________
________________________________
________________________________
(когда и кем выдан)

Заявление о согласии на обработку персональных данных
Настоящим заявлением я, __________________________________________________________,
своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку персональных данных моего
ребёнка ______________________________________(наименование оператора ПДн)_________________,
либо иному лицу, к которому могут перейти права и обязанности _________________(наименование
оператора ПДн)_____________ в результате универсального правопреемства.
Цель обработки персональных данных: обеспечение получения образования в соответствии с
реализуемыми образовательными программами начального общего, основного общего и
среднего (полного) общего образования, организация образовательного процесса,
информационное обеспечение проведения единого государственного экзамена, исполнение
обязанностей, вытекающих из требований Федерального закона РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации», ФЗ от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг», обеспечение соблюдения законов и
иных нормативных правовых актов.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
определён в Приложении 1.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.
Способы обработки персональных данных: в информационных системах персональных
данных с использованием средств автоматизации; при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных
данных или до момента утраты необходимости в их достижении.
Настоящим я также выражаю свое согласие на передачу моих персональных данных на
хранение ____(наименование организации-владельца сервера информационной системы NetSchool, если отличается от
наименования оператора ПДн) __на основании Договора поручения № ___ от __.__.____ г.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в _________(наименование оператора
ПДн)__________ письменного заявления об отзыве согласия.
Дата

_________________(_______________)
подпись

расшифровка подписи

Приложение 1

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения
5. Пол
6. Гражданство
7. Место жительства
8. Место регистрации
9. Домашний телефон
10. ФИО родителей
11. Данные свидетельства о рождении
12. Данные паспорта
13. Данные медицинского полиса
14. Мобильный телефон
15. E-Mail
16. Группа здоровья
17. Физ. группа
18. Заболевания
19. ИНН
20. Психолого-педагогическая характеристика
21. Дополнительная контактная информация
22. Девиантное поведение
23. СНИЛС